Seus direitos à saúde

Seus Direitos à Saúde: O Que Fazer em Caso de Negativa do Plano de Saúde?

A saúde é um direito garantido pela Constituição Federal. Infelizmente, muitos pacientes enfrentam obstáculos ao tentar acessar medicamentos, tratamentos ou cirurgias — mesmo com o plano de saúde ativo e os pagamentos em dia. Neste artigo, esclarecemos dúvidas frequentes de forma simples e objetiva.

E quando o plano nega uma cirurgia ou procedimento essencial?

Cirurgias, exames e tratamentos indicados pelo médico responsável não podem ser recusados arbitrariamente. Se o plano alegar que o procedimento “não está no contrato” ou “está fora do rol da ANS”, é possível recorrer judicialmente.

Importante: O rol da ANS admite exceções, conforme decisão do STF.

E se o plano for cancelado unilateralmente ou sem motivo?

O cancelamento unilateral e sem justificativa legal é abusivo, especialmente quando o beneficiário está em tratamento contínuo e não houve comunicação por parte da empresa do plano de saúde. E nesse caso, pacientes possuem proteção na Justiça.

O plano de saúde pode negar um medicamento de alto custo?

Não, principalmente quando há prescrição médica justificando a necessidade. A Justiça entende que a operadora de plano de saúde não pode interferir na conduta do médico, nem impor barreiras burocráticas para tratamentos essenciais.

 Exemplo real:

Maria, diagnosticada com câncer, teve um medicamento negado por ser "fora do rol da ANS". Com a orientação jurídica correta, ela conseguiu o tratamento por meio de uma liminar judicial em 48h.

Posso conseguir medicamentos ou cirurgias não incorporadas pelo SUS, se o plano negar?

Consideram-se medicamentos não incorporados aqueles que não constam na política pública do SUS; medicamentos previstos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDTs) para outras finalidades; medicamentos sem registro na ANVISA; e medicamentos off label sem PCDT ou que não integram listas do componente básico.

Desde que o paciente comprove, de forma acumulada, os seguintes parâmetros para concessão de medicamento registrado na ANVISA: 

• Que o remédio seja negado pelo órgão público responsável;

• Que a decisão da Conitec pela não-inclusão do medicamento nas listas do SUS seja ilegal, que não haja pedido de inclusão ou que haja demora excessiva na sua análise;

• Que não haja outro medicamento disponível nas listas do SUS capaz de substituir o solicitado;

• Que haja evidência científica sobre segurança e eficácia do remédio;

• Que o remédio seja indispensável para o tratamento da doença;

• Que o solicitante não tenha condições financeiras para comprar o remédio.  

Sim, é possível. Judicialmente, o medicamento pode ser fornecido tanto pelo Estado quanto pelo plano de saúde, dependendo do caso. A Justiça tem sido favorável à tutela de urgência.

O que fazer imediatamente após uma negativa do plano?

1. Peça a negativa por escrito — com o motivo formal da negativa.

2. Guarde a prescrição médica e pedido médico detalhando a urgência e o tipo de tratamento.

3. Procure um advogado especializado em direito à saúde para solicitar uma liminar.

4. Caso haja risco de vida, você pode também entrar com ação judicial de urgência.

 Resumo: Seus direitos garantidos

• Ter acesso ao tratamento indicado por seu médico, independentemente de custo.

• Recorrer à Justiça para obter medicamentos, cirurgias ou exames.

• Não ser discriminado ou excluído pelo plano sem justificativa legal.

• Ter um plano de saúde que respeite o Código de Defesa do Consumidor.

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